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Evolução dos Implantes Odontológicos: da história aos dias atuais.

 

Na década de sessenta do século passado, dentre os implantes que existiam para serem utilizados pelo Cirurgião-Dentista, os chamados laminados e os sub-periósteos eram os preferidos para reabilitação protética. Nesta época apareceram também os implantes em forma de agulha, feitos de tântalo, e os parafusos de Garbacio, que, embora realizassem a osseointegração, não tinham previsibilidade protética, o que prejudicava biologicamente a função das próteses que eram colocadas sobre estes implantes. Infelizmente alguns profissionais de Odontologia ainda utilizam estes implantes nos dias atuais, demonstrando total falta de adaptação aos estudos e à evolução científica. Talvez seja pela facilidade de instalação destes implantes, que, muitas vezes não necessitam de “cortes na gengiva”, o que para o paciente e para o “marketing” é bastante atraente. A biologia dos tecidos duros e moles da cavidade bucal ficam relegados ao segundo plano, o que para alguns profissionais não tem muita relevância.

 

 Graças aos estudos do professor Per Ingvar Branemak, da Universidade da Suécia, iniciados em seres humanos  na década de setenta do século passado e graças também aos estudos feitos  na Universidade de Toronto, no Canadá, na década de oitenta e publicados no início da década de noventa, os implantes de titânio, osseointegráveis, em forma de parafuso, imitando raiz dentária e com previsibilidade protética, chegaram para dar aos pacientes as funções de estética e mastigação com alto grau de previsibilidade, sendo aceito pela comunidade científica nacional e  internacional como a alternativa preferencial para repor dentes perdidos. Estes implantes são aceitos pelos principais centros de pesquisas de todo o mundo como o que há de melhor na atualidade, respeitando a biologia dos tecidos bucais.

Para que se tenha ideia do papel que os  implantes de titânio em forma de parafuso, imitando raízes dentárias, desempenham dentro da Odontologia atual, basta que sejam observados alguns itens que podem ser enumerados abaixo.

1-      Na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, no ensino da Implantodontia no curso de graduação e no de pós-graduação, os implantes osseointegráveis de titânio, com previsibilidade protética, são os utilizados, tanto no atendimento aos pacientes como nos trabalhos de pesquisa realizados.

2-      Os livros de Implantodontia do terceiro milênio, que são utilizados pelos alunos de graduação e de pós-graduação, adotam os implantes de titânio, tipo parafuso e de forma radicular para o ensino desta especialidade.

3-      As principais revistas científicas de todo o mundo e também as do Brasil  publicam artigos de pesquisa quando estão relacionados aos implantes atuais, que podem também ser chamados de implantes contemporâneos.

Vários outros itens poderiam ser listados acima, porém achamos que o que foi mostrado deve dar às pessoas interessadas em se submeter ao tratamento com implantes uma idéia do que pode exigido do profissional de odontologia, baseado nas evidências científicas.

Os dentes e suas estruturas

Os dentes estão localizadas nos ossos maxilar e mandibular, que têm por funções a mastigação e a  estética, auxiliando  na formação da fala (dicção). São formados por duas partes anatômicas principais: raiz e coroa. .
A coroa é a parte do dente que aparece quando abrimos a boca. A raiz é a parte que fica dentro do osso e que tem por finalidade transmitir para este  osso a força  recebida pela coroa durante a mastigação. O osso é protegido pela gengiva, que também protege parte do dente.O esmalte recobre toda a coroa dentária, protegendo-a  das agressões do meio bucal, dentro dos limites fisiológicos.Internamente podemos observar um espaço que vai desde o final da raiz até a coroa dentária, dentro do qual se encontram os vasos e nervos, que nutrem e dão sensibilidade aos dentes (é o tão conhecido “ canal,” com seu “nervinho”.

Como os dentes são perdidos?

As principais causas das perdas dentárias são as doenças cárie e periodontal.  A cárie é uma doença infecto-contagiosa e multi-fatorial, pois necessita da presença de uma bactéria especifica, bem como de açúcar e tempo para que o processo de agressão ao dente se desenvolva. O açúcar é metabolizado pela bactéria, produzindo um ácido, que por sua vez desminaraliza o esmalte dentário, provocando a cárie. Quando a doença cárie não é tratada, a sua progressão leva a perda das estruturas dentárias.
A doença periodontal agride os tecidos de proteção dos dentes (gengiva e osso), levando à inflamação gengival que, por sua evolução, atinge também o osso, que tem por função sustentar o dente. Quando esta doença se estabelece e fica bastante avançada,o osso de sustentação é destruído, levando à perda dentária. A placa bacteriana e o tártaro são os principais causadores desta doença que, na maioria das vezes não causa dor, principalmente quando está em sua fase inicial. Um ligeiro sangramento é, na maioria das vezes, detectado pelo paciente. O único meio de evitá-la é a higiene oral adequada e a visita periódica ao Dentista.

Como repor dentes perdidos?

Quando um dente é perdido, este pode ser reposto de varias formas. A mais comum e mais em conta financeiramente é a prótese parcial removível, que substitui o dente perdido e pode ser removida  para a limpeza , porém tem o inconveniente de necessitar dos dentes vizinhos para se apoiar, objetivando sua retenção. A ponte fixa é uma outra alternativa, mas tem também o inconveniente de utilizar os dente vizinhos para se apoiar. O implante dentário é uma alternativa mais moderna para auxiliar na substituição dos  dentes perdidos, pois não necessita dos dentes vizinhos para exercer sua atividade.

O que é um implante dentário?

O implante na realidade é um parafuso de titânio que, quando colocado no osso, exerce as funções de uma raiz, pois sobre ele é colocada uma coroa dentária. Pode servir também , quando colocado no osso, para reter próteses totais (dentaduras), dando maior estabilidade durante a mastigação.

Indicações e contra-indicações dos implantes dentários

Os implantes dentários estão indicados para quase todos os casos de ausência de dentes. . As contra-indicações mais comuns são os casos em que os  pacientes  não possuem osso em quantidade e qualidade suficientes para a instalação do implante. Nestes casos há a necessidade de procedimentos de regeneração óssea para que seja indicado o tratamento com implantes. 
O paciente que será submetido ao tratamento com implantes osseointegráveis passa por uma série de exames, visando diminuir as possibilidades de que o implante não se prenda ao osso (fique osseointegrado). Dentre os fatores que interferem no índice de sucesso dos implantes podemos citar:

1- DIABETES. È fato que a elevada taxa de glicose no sangue interfere na formação óssea e na cicatrização, sem falar na disfunção renal e outros problemas associados ao metabolismo de substâncias necessárias ao metabolismo do organismo.

2- OSTEOPOROSE. A osteoporose é uma doença óssea que se traduz por diminuição do tecido ósseo, mudando a sua estrutura mineral. A prevalência maior  é em indivíduos idosos e em mulheres na menopausa.É um fator de risco que deve ser observado e colocado para o paciente , pois pode afetar o sucesso do tratamento. 

3- TABAGISMO. O fumo diminui a formação óssea por atuar diretamente sobre as células que formam osso. Pesquisas mostram que a perda de implantes em pacientes fumantes é o dobro daquela observada em pacientes não fumantes.
A idade mínima para se submeter ao tratamento com implantes é em torno de 18 anos, época da vida em que, geralmente, o esqueleto humano já está completamente formado. Com relação a idade máxima, devemos ter o bom senso de analisar as condições gerais do paciente, para então propor o tratamento.

Enxertos ósseos na cavidade bucal

Os ossos que compõem o esqueleto do corpo humano possuem várias funções, dentre as quais podemos citar as de reserva de cálcio, fósforo e de dar estrutura ao corpo. Na cavidade bucal, após a extração dentária, o osso do local onde se alojava o dente sofre um processo de reabsorção e conseqüente perda óssea durante e após a cicatrização, perda óssea esta que avança por toda a vida do indivíduo.

Vários fatores contribuem para a aceleração da perda óssea no local da extração e dentre estes podemos citar as próteses parciais removíveis (roach e  encaixe ) e a prótese total (dentadura). A força exercida pela mastigação pressiona o osso, fazendo com que ao longo do tempo vá perdendo substância, ficando diminuído em altura e largura.

A perda óssea dificulta a colocação dos implantes, o que leva, na maioria dos casos, à necessidade de procedimentos de ENXERTOS ÓSSEOS no local, visando a futura instalação dos implantes.

O melhor tipo de enxerto é aquele no qual se retira um pequeno bloco ósseo da mandíbula (maxilar inferior), colocando-o no local onde há a falta de osso. Após 6 meses, em média, é possível a colocação do implante no local enxertado. É um procedimento bastante previsível e com margem mínima de erro.

Existem também os materiais de preenchimento e de indução à formação óssea, que são derivados de ossos humanos e de origem bovina, além dos materiais sintéticos. Estes materiais também são bastante utilizados, mas são menos previsíveis e com margem de erro maior. Suas indicações visando o aumento de volume ósseo com o objetivo de colocação de implantes são restritas e muito bem definidas. A elevação do assoalho do seio maxilar, com o objetivo de se ganhar volume ósseo para a colocação de implante é um procedimento no qual alguns destes materiais estão indicados.

 Carga imediata em implantes osseointegráveis

Este termo é utilizado quando o implante é instalado  e imediatamente ( ou até 48 horas depois), é ativado, ou seja, é colocada a prótese. Esse tipo de tratamento é muito indicado em paciente que são desdentados totais. Cinco ou mais implantes são instalados na mandíbula ou na maxila e uma prótese total é parafusada nestes implantes, permitindo que o paciente possa desempenhar as suas funções mastigatórias imediatamente ao término da cirurgia.
Existem casos também em que implante unitário é instalado após uma extração dentária ou em local cicatrizado e sobre ele é colocada uma coroa dentária, somente com a função de estética. Este procedimento é comum em dentes anteriores (da frente). Nestes casos não há  função mastigatória.

 Dente com extração indicada

A  maxila (maxilar superior) e a mandíbula são estruturas ósseas que têm por objetivo alojar e suportar os dentes para que os mesmos desempenhem suas funções no aparelho mastigatório. Quando um dente é perdido,  o osso que servia de suporte perde a sua função e sofre um processo de reabsorção natural , ficando diminuído em altura e em  largura. Se nenhum procedimento cirúrgico específico for realizado logo após a extração, com o objetivo de minimizar ou evitar a perda óssea no local , teremos,com certeza, uma menor quantidade de osso após a cicatrização , dificultando desta forma a colocação de um implante ou até mesmo de uma prótese convencional,  para desempenhar as funções do dente perdido.

Na atualidade, quando não for possível a colocação imediata do implante no local da extração,  o procedimento cirúrgico que deve  ser realizado pelo Cirurgião-Dentista após a extração dentária, com o objetivo de preservar a altura e a largura do osso no  local onde o dente foi extraído, é a técnica da Regeneração Óssea Guiada. Este procedimento, fundamentado em pesquisas nacionais e  internacionais recentes,  consiste no  recobrimento do local onde estava o dente, com uma membrana(também chamada de barreira), que tem a função de proteger o local da extração, para que o osso possa ser formado . A membrana utilizada pode ser do tipo absorvível (como o próprio nome está dizendo, é absorvida pelo organismo), ou não absorvível, que é removida depois de um período de tempo que pode variar de 30 até 90 dias.

No caso onde não houve perda óssea no local da extração, a colocação da membrana cobrindo somente  o coágulo  sanguíneo é suficiente para prevenir ou minimizar a perda óssea após a extração. 

Em casos onde existe a  perda óssea que possa comprometer a fixação do implante no osso,(causada por infecção ou não), a indicação é o preenchimento do local com materiais que irão manter a arquitetura do osso, e por cima destes materiais é então colocada a membrana( barreira).

Várias substâncias podem ser usadas para preencher o local da extração, começando pelo próprio  sangue do local (coágulo sanguíneo), passando pelo osso do próprio paciente, que pode ser retirado de outro local da boca , (raspado e/ou triturado),osso oriundo do banco de ossos,  até a utilização de  substâncias denominadas biomateriais. Dentre os biomateriais existentes,  podemos citar as hidroxiapatitas, que podem ser obtidas de ossos da espécie humana, de bovinos ou  sintetizadas em laboratório. As hidroxiapatitas representam a parte mineral do osso.

Nos Cursos de Pós-graduação em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense utilizamos como rotina , (em casos de extração onde não é possível a colocação imediata de um implante),  uma Hidroxiapatita absorvível microgranular sintética produzida nos Estados Unidos da América (nome comercial: Osteogen),  para preenchimento do local da extração, cobrindo-a com uma membrana não absorvível, que é removida posteriormente. Em alguns casos utilizamos membrana de colágeno, que é absorvida pelo organismo.

Após a realização deste procedimento  deve-se aguardar, em média, de 3 a 6 meses para que possa ser colocado o implante.

É importante frisar que este técnica visa minimizar ou prevenir a perda óssea após a extração dentária, não estando descartada, em alguns casos, a hipótese da necessidade de posterior cirurgia para aumentar o volume ósseo, em casos de colocação de implantes.

Os resultados clínicos obtidos nos Cursos de Pós-graduação em Implantodontia da UFF desde 2001, juntamente com nossas pesquisas, nos mostram ser este um procedimento clinico seguro para a preservação óssea após a extração dentária, possibilitando a posterior colocação dos implantes ou mesmo a colocação de próteses convencionais.

 Dúvidas mais comuns

1– Qual a função do implante dentário?
O implante dentário intra-ósseo tem a função de uma raiz dentária, pois sobre ele (ou eles), serão colocadas as próteses e seus componentes. Os implantes servem, portanto para suporte de próteses.

2 – O implante tem rejeição?
O implante dentário é de titânio comercialmente puro, grau IV, não sofre corrosão, não produz nenhum tipo de reação antigênica no organismo, sendo imunologicamente inerte, portanto não tem rejeição. Como a boca é um local contaminado, mesmo com todos os cuidados de anti-sepsia pode ocorrer infecção no local e levar a perda do implante, mas é um percentual muito pequeno.

3 – Quais são os riscos da cirurgia para a colocação dos implantes?
Na avaliação pré-cirúrgica é feita a medicação pré-operatória com analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos. A cirurgia é realizada com anestesia local e após sua realização o paciente recebe uma bolsa de gelo para aplicar no local com a finalidade de evitar o edema (inchaço). Os exames pré-operatórios liberam o paciente para a cirurgia, diminuindo ainda mais os riscos de complicações. É considerada uma cirurgia oral menor e tem duração em média de uma hora a uma hora e meia, após a qual o paciente deve repousar, conforme as recomendações pós-operatórias que lhe são passadas, por escrito, após a cirurgia. Recomendamos que o paciente faça repouso nas primeiras 24/48 horas, utilizando nas refeições alimentos líquidos e/ou pastosos, de preferência frio ou gelado. È fundamental que o paciente siga as recomendações.

4 – Qual é a garantia que eu tenho que o implante vai ficar “preso” no osso?
A garantia está implícita nos índices de sucesso que são divulgados nos trabalhos científicos internacionais que são divulgados nas revistas especializadas. Estes trabalhos relatam taxas de sucesso para cada local das arcadas dentárias, sendo menor as perdas na região anterior da mandíbula (queixo) e maior na região posterior do maxilar superior. Em média estas taxas ficam entre 8 e 10% de perda de implantes.

5 – Quanto tempo dura um implante?
Não há uma resposta concreta na literatura científica mundial, tendo em vista que existem fatores que interferem na duração do implante, tais como higiene bucal do paciente e não comparecimento às consultas periódicas de manutenção. Pela nossa prática clínica podemos afirmar que um implante osseointegrado com uma prótese bem realizada e com higiene controlada do paciente pode permanecer na boca por 10 anos ou mais.

6– Uso prótese convencional e quero receber implantes; vou ficar sem usar a prótese
durante este período?
O ideal é que o paciente fique sem usar a sua prótese nos primeiros dias após a cirurgia. Evitar o uso da prótese só traz benefícios para a cirurgia e conseqüentemente para o paciente. A partir do momento em que vai ocorrendo a cicatrização a prótese vai sendo ajustada pelo dentista. O princípio fundamental do procedimento da colocação de implante é manter a estética tanto quanto o possível, sem prejuízo do sucesso da cirurgia, principalmente no que diz respeito à medicação. Também é feita a orientação para a limpeza com antisséptico diariamente, por meio de “bochechos”.

7 – Quando tempo leva a colocação do trabalho de prótese sobre implante?
Para todo trabalho ser concluído passamos por 3 fases: primeiro é realizada a cirurgia, conforme já foi descrita neste manual, e aguardamos em média 3 meses para a cicatrização. São realizadas em média 3 consultas até a realização da cirurgia. Após o tempo necessário para que o implante fique “preso” no osso, é feita a reabertura do tecido mole (gengiva) é colocado o cicatrizador. Após mais ou menos 3 semanas de colocação do cicatrizador, é iniciada a fase de moldagem para a colocação dos componentes intermediários e a prótese. Pelo que foi descrita, podemos concluir que em média são necessários de 7 a 8 consultas para se ter o trabalho final concluído.

8 – Quais são os cuidados que devemos ter depois que colocamos o implante e a
prótese?
Toda prótese está sujeita a acidentes durante o ato mastigatório. O paciente deve evitar alimentos excessivamentes duros e de pigmentação forte. O controle da placa bacteriana deve ser o mesmo para implantes e os dentes naturais. O controle periódico deve ser feito pelo dentista, pelo menos (uma vez a cada 6 meses).

9 – Caso eu tenha pouco osso, que tipo de cirurgias de enxertos podem ser feitos?
Os enxertos para ganho ósseo em altura e largura podem ser feitos com enxertos de tecido ósseo retirado do próprio paciente, nos seguintes locais: dentro da boca, principalmente da mandíbula e fora da boca, na região de osso ilíaco, o local mais comum. Podem também serem utilizados biomaterias, que podem ser naturais ou sintéticos, geralmente com um custo mais elevado. Após no mínimo seis meses da realização da cirurgia, dependendo da cirurgia, os implantes podem ser colocados. Os enxertos autógenos, isto é, retirados do próprio paciente, geralmente têm um índice de sucesso bem maior que os biomaterias.

10 – Quantos implantes podem ser colocados em uma só cirurgia?
O bom senso manda que não devemos sacrificar o paciente durante o procedimento cirúrgico. Portanto, tudo depende do exame clinico e do planejamento cirúrgico do caso.

11 – Que tipo de anestesia é utilizada?
Quase que a totalidade dos implantes colocados são com anestesia local, podendo, em alguns casos, ser necessária a presença de um médico anestesista para fazer uma sedação consciente, com o objetivo de tornar a cirurgia mais agradável para a paciente..

12 – Sou portador de problemas cardíaco, posso ser submetido ao tratamento com
implante?
Os cardiopatas são distribuídos em graus de complexidade da doença. Nestes casos é solicitado ao médico cardiologista uma avaliação com relação ao risco cirúrgico, e medicações especiais são prescritas e na sua grande maioria dos casos a cirurgia é realizada.

13 – Que tipo de implante é utilizado na atualidade?
O implante utilizado é de titânio comercialmente puro, grau IV, tipo parafuso, imitando raízes dentárias, de 2 tempos cirúrgicos e osseointegraveis. Na maioria  das vezes o implante é instalado no osso e aguarda-se em média 3 meses para a colocação da coroa (dente) sobre o implante. Este sistema é aceito pela comunidade científica internacional, com publicações nos principais centros de implantodontia do mundo.

14 – É possível extrair um dente comprometido, e em seu lugar colocar imediatamente
um implante com função mastigatória?
Nos casos unitários as indicações estão mais restritas, sendo indicados apenas para alguns poucos dentes e em situações especiais. Nos casos de múltiplos implantes, principalmente na região anterior da mandíbula (queixo), este procedimento é mais freqüente e tem respaldo em publicações internacionais.

15 – Porque os implantes são chamados de osseointegrados?
O implante aceito pela comunidade científica internacional, de titânio, imitando raiz dentária, após sua colocação intra-óssea e passado o tempo necessário, fica “preso” no osso, através de uma fixação rígida, o que cientificamente foi denominado de osseointegração pelo pesquisador sueco Professor Branemark, em 1969.

16 – Os procedimentos de colocação dos implantes são autorizados pelas leis brasileiras?
Quem pode realizar?
A implantodontia foi reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Odontologia no ano de 1993, ano em que o Ministério da Saúde obrigou aos fabricantes nacionais a terem o produto registrado e na embalagem deve constar o tipo de esterilização, prazo de validade e outros itens. Podem realizar procedimentos de colocação de implantes os cirurgiões dentistas habilitados para tal, como por exemplo os especialistas em Implantodontia, periodontia e cirurgia buco maxilo facial.

17 – Quais são as causas de perda de implante? E se perder o implante, como devo
proceder?
A maior quantidade de perda do implante acontece após a função mastigatória ser iniciada, possivelmente pela falta de higiene do paciente, excesso de carga mastigatória ou planejamento protético mal executado. No primeiro tempo cirúrgico, durante o tempo de “cicatrização” do implante, dificilmente acontece infecção no local. Durante a cirurgia com os cuidados de anti-sepsia e irrigação que são tomados, dificilmente ocorre algum tipo de problema. É importante ressaltar que os cuidados pós-operatórios são fundamentais para o sucesso do implante. Sendo constatado perda do implante, este pode ser removido e em seu lugar colocar outro, imediatamente ou logo após, dependendo do caso. Sempre ao se proceder a reabilitação de outros elementos dentários deve-se ter cuidado especial com o(s) elemento(s) suportado(s) por implante(s).

18 – Quanto tempo demora a cirurgia para a colocação do implante?
Para a colocação de apenas um implante, o tempo gasto é, na grande maioria das vezes, em torno de 30 minutos à uma hora. Para dois ou mais implantes, geralmente o tempo gasto não ultrapassa 2 (duas) horas.

19 – Tenho um dente “da frente” que está com problemas e tem que ser extraído
para a colocação do implante. Vou ficar sem dente durante o tratamento?
Não. Existe a possibilidade de ser confeccionada uma prótese provisória que poderá ser usada enquanto se aguarda para a colocação da prótese sobre o implante ( “dente”).

20 – De que maneira o implante é colocado no osso?
Após todos os procedimentos cirúrgicos, o osso é exposto e nele é feito um orifício com a profundidade do implante. Neste orifício é colocado o implante, que é “parafusado” para ficar bem preso.

21 – Quais são as contra-indicações para a colocação de implantes?
Existem contra-indicações que podem ser revertidas e outras não. A maioria pode ser revertida, como por exemplo a falta de osso no local, podendo ser feito um enxerto ósseo. A falta de espaço para o implante também pode ser revertida com movimentação ortodôntica.

Fonte: UFF – PROIM